Uzm. Dr. Muhammet Cemal KIZILARSLANOĞLU, Prof. Dr. Mustafa CANKURTARAN
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı
Tüm dünyada beklenen ortalama yaşam süresi uzamakta ve bununla birlikte ileri yaşta karşılan medikal problemlerle mücadelelerin önemi de artmaktadır. Bu problemlerden birisi de Alzheimer Hastalığı’dır. Bu hastalığın gelişmesinde bilinen en önemli risk faktörü ileri yaştır. Nöro-dejeneratif bir hastalık olan Alzheimer Hastalığı’nda kognitif fonksiyonlar bozulmakta ve bununla birlikte günlük yaşam aktiviteleri etkilenmektedir. Henüz bu hastalığın ilerlemesini durduracak veya gelişmesini önleyecek kesin bir kanıt bulunmamaktadır.
Vasküler risk faktörleriyle mücadelenin (diyabetes mellitus, koroner arter hastalığı, hipertansiyon, hiperlipidemi, obezite gibi) Alzheimer Hastalığı gelişmesini önleyebileceğine dair bir takım veriler mevcuttur. Dolayısıyla bu mücadelede önemli bir yere sahip olan beslenme ve yaşam tarzı değişikleriyle Alzheimer gelişiminin önlenebileceği kesin olmamakla birlikte vurgulanmaktadır.
Diyetle alınan antioksidanlar, B vitaminleri, polifenoller, poliansature yağ asitleri (omega 3 yağ asitleri gibi) ve balık, sebze tüketiminin artırılmasının Alzheimer Hastalığı gelişmesi riskini azaltacağına dair epidemiyolojik çalışmalar olmakla beraber randomize kontrollü çalışmalarla henüz kanıtlanmış veriler bulunmamaktadır.
Diğer taraftan hastalığın ilerlemesiyle beraber birtakım beslenme sorunlarıyla karşılaşılmaktadır. Malnutrisyon riski bu hastalarda artmakta ve önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olmaktadır. Alzheimer hastalarında hastalıkla mücadele ederken bir yandan da malnutrisyonla mücadele edilmesi hem gelişebilecek ikincil sorunları önlemede hem de yaşam süresine katkıda bulunmada önemli bir adımdır.
Bu yazıda Alzheimer Hastalığı gelişiminde önemli bir yere sahip olan beslenmenin öneminden bahsedilip aynı zamanda hastalık seyrinde gelişebilen malnutrisyon mevcut bilgiler ışığında tartışılarak bu durumun nedenleri ve tedavisi üzerinde kısaca durulacaktır.
Beslenmenin kognitif fonksiyonlar üzerine etkisi
Yaşlanmayla birlikte kognitif fonksiyonlarda azalma olmaktadır. Bununla birlikte kognitif fonksiyonları etkileyen en önemli durumlar arasında çevresel, demografik, genetik ve sosyoekonomik faktörler yer almaktadır. Çevresel faktörlerden beslenmenin kognitif fonksiyonlar üzerinde etkileri olduğuna dair önemli veriler bulunmaktadır. Özellikle B vitamini, kafein, yağ asitleri ve vitamin D ile ilgili ilgi çekici sonuçlar bulunmaktadır.
Geleneksel Akdeniz tipi diyetle beslenmenin özellikle kardiyovasküler hastalık riskini, obeziteyi ve mortaliteyi azalttığına dair kuvvetli veriler mevcut, ancak bu tür beslenme modifikasyonunun kognitif fonksiyonlara olan etkisine dair yeterli sayıda kanıt bulunmamaktadır. Oleik asit, polifenoller, vitamin A, B, C, D ve E, omega 3 poli-ansature yağ asitleri, mineraller (demir, iyot, çinko gibi) ve aminoasitlerin nöronlardaki oksidatif stresi azalttığı, nöroinflamasyonu ve apopitozisi azalttığı ve dolayısıyla sağlıklı bir beyin oluşumuna neden oldukları vurgulanmaktadır. Bunun yanında besin içeriğinin nöronları akut ve kronik dönemde etkileyebileceğine dair kanıtlar da bulunmaktadır.
Beslenme ile Alzheimer Hastalığı oluşma riski arasındaki ilişkiyi inceleyen yeterli sayıda ve güçlü çalışmalar bulunmamakla beraber bazı çalışmalarda olumlu sonuçlar gösterilmiştir. Örneğin bir çalışmada vitamin C ve E’den zengin bir beslenmenin Alzheimer Hastalığı gelişmesi riskini azaltabileceği gösterilmiştir. Ancak, vitamin desteklerinin özellikle doğal yollarla karşılanması önerilmektedir.
Nöronların sağlıklı yaşlanabilmesi için vurgulanan yaşam tarzı değişiklikleri önerileri Alzheimer Hastalığı için de vurgulanmaktadır. Bunlar arasında en önemli olanları şunlardır. Doymuş ve trans yağ tüketiminin azaltılması, sebze ve meyve tüketiminin artırılması, doğal besin maddelerinden alınan vitamin E tüketiminin artırılması, vitamin B12 alımının artırılması, multi-vitaminler kullanılıyorsa demir ve bakır gibi ağır metalleri içeren vitamin komplekslerinden kaçınılması, alüminyum içeren ürünlerin ve ilaçların kullanımından kaçınılması ve aerobik egzersizin artırılmasıdır.
Alzheimer hastalarında malnutrisyonun önemi, malnutrisyon sıklığı ve nedenleri
Malnutrisyon besin maddelerinin yetersiz alınması sonucunda vücudun gerekli enerji, protein ve diğer besin maddelerini karşılayamamasından kaynaklanan klinik bir durumdur. Malnutrisyon bu hastalarda morbidite ve mortalite artışına neden olmaktadır. Gerek altta yatan hastalıkların daha da kötüleşmesiyle gerekse yeni problemlerin ortaya çıkmasına neden olarak hastaların beklenen yaşam sürelerinde azalmaya neden olmaktadır.
Alzheimer hastalarında malnutrisyon, kaslarda erime (sarkopeni) ve bası yaraları oluşma riski artabilmektedir. Bu klinik tablolar malnutre hastalarda daha da belirgin bir hale gelebilmektedir. Sarkopeniye neden olduğu için bu hastalarda düşme riski artmakta ve osteoporotik kemik kırıkları riski artabilmektedir. Alzheimer hastaları rutin olarak malnutrisyon riski açısından taranıp erken dönemde uygun müdahaleler yapılarak oluşabilecek kötü klinik sonuçlar önceden önlenebilmektedir.
Genel popülasyonda yaşla birlikte malnutrisyon sıklığında artış görülmektedir. Yapılan çalışmalarda çok geniş aralıklarda oranlar bildirilmekle beraber Alzheimer hastalarının yaklaşık yarısı malnutrisyon riskiyle karşı karşıyadır. Hastanede, bakım evlerinde yatan ve orta-ileri evre Alzheimer hastalarındaysa malnutrisyon sıklığı daha da artmaktadır.
Bu hasta grubunda malnutrisyon nedenlerinden bahsedecek olursak yine birçok faktörün bir arada olduğunu görüyoruz. Oral alımın azalması en önemli nedenlerdendir. İştahsızlık, bulantı, ağız ve diş sağlığı ile ilgili problemler, tat ve koku duyusunda azalma, ileri evrelere doğru yutma fonksiyonunda bozulmalar gibi nedenlerle bu hastalarda oral besin tüketimi azalabilmektedir. Bununla birlikte sosyoekonomik durumun kötü olması (fakirlik gibi), eşlik eden birçok kronik hastalığın olması, birçok farklı ilaç kullanımı ve depresyon diğer malnutrisyon nedenleri arasında sayılabilir.
Malnutrisyonla mücadelede neler yapılabilir?
Malnutrisyonla mücadelede ilk ve en önemli adım bu hastaların risk altında olduğunu bilip farkındalığın artırılarak erken dönemde önlemlerin alınması olacaktır. Hastalar düzenli olarak malnutrisyon açısından taranmalı ve risk olduğu tespit edilen veya malnutre olduğu düşünülen hastalara öncelikle altta yatan problemlerin düzenlenmesiyle işe başlanmalıdır.
Geriatrik değerlendirme yaparken geriatri uzmanları rutin olarak hastaları malnutrisyon açısından taramaktadırlar. Hastaları bir takım testlerle değerlendirip (örneğin mini-nutrisyonel test kısa formu gibi) malnutre olan ve malnutrisyon risk olan hastaları tespit etmekteyiz. Daha sonra malnutrisyon riski olan ve malnutre olan hastalarda öncelikle üç günlük diyet kayıtları istenerek almakta oldukları kalori ve protein miktarları belirlenmektedir. Eğer beklenen kalori ve protein miktarları sağlanamıyorsa (yaklaşık 25-30 kcal/kg/gün enerji, 1-1,2 g/kg/gün protein) destek tedavileri gündeme gelmektedir.
Destek tedavisi verirken hastaya göre bireysel olarak kararlar verilmektedir. Bu hastalarda özellikle orta evreden sonra yutma fonksiyonları da etkilenebildiği için eğer hasta yakınları da hastaların yeme ve içme sırasında akciğere aspirasyon olduğunu, sık öksürdüklerini belirtiyorlarsa öncelikle güvenli yutma açısından test edilmeleri gerekmektedir. Bununla birlikte ağız ve diş sağlığı açısından değerlendirilmeli ve malnutrisyona neden olan depresyon gibi başka nedenler de yine gözden geçirilmelidir.
Güvenli yutması olan ve günlük gereken enerji ve proteini kendileri yemekle karşılayamayan hastalara öncelikle oral beslenme solüsyonları önerilmektedir. Oral beslenme solüsyonlarıyla hastalar izlenip düzenli kontrollerle aldıkları enerji ve protein miktarları takip edilmelidir. Farklı aromalı, diyabet hastalığı, böbrek hastalığı gibi kronik hastalığı olanlar için farklı özelliklerde beslenme solüsyonları mevcuttur. Hastalara göre hangisinin seçileceğine karar verilmektedir, ancak temel olarak hemen hepsi beklenen yeterli kalori, protein, vitamin ve eser element destekleri için yeterli olabilmektedir.
Güvenli yutması olmayan hastalardaysa daha ileri müdahaleler gerekmektedir. Bu durumda hastalara beslenme tüpleri (burundan mideye) veya peruktan endoskopik gastrostomi gibi (PEG, ciltten mideye takılan beslenme tüpleri) daha invaziv girişimlerle müdahaleler gerekebilmektedir. Özellikle PEG kararı hasta henüz orta evredeyken malnutrisyon tespit edildiğinde önerilmektedir, çünkü daha ileri evrelerde takılan PEG ile hastaların yaşam sürelerine katkı sağlanamamaktadır.
Bunlar dışında mutizm tablosu dediğimiz çok ileri evrede olan hastalarda ise tartışmalı olmakla birlikte sadece destek amacıyla damardan sıvı tedavileri ile beslenme sağlaması gerektiği düşünülmektedir. Ancak günlük pratikte yine bu hastalarda daha çok burundan takılan beslenme tüpleri veya PEG gibi girişimlerle beslenmeleri sağlanmaktadır.
Sonuç olarak sağlıklı bir yaşam için öncelikle sağlıklı bir beslenme olması gerekmektedir. Kesin kanıtlara sahip olmamakla birlikte sağlıklı bir beslenmenin sağlıklı bir beyin gelişimi için önemli olduğu açıktır.
Bunun yanında Alzheimer hastalarına bakan hasta yakınları malnutrisyon açısından daha bilinçli hale gelirse ve düzenli kontrollerle erken dönemde malnutrisyon tespit edilerek müdahaleler yapılırsa klinik olarak sonuçlar daha iyi hale getirilebilir.
Son söz olarak şunu diyebiliriz ki, gerek Alzheimer Hastalığı’nın oluşmasında gerekse hastalık oluştuktan sonra klinik gidişatın en önemli belirleyicilerden birisi beslenmedir.